Santé et prévoyance

Frais de santé – Garanties

Un régime unique1 :

  • Le conjoint et les enfants couverts sans majoration de cotisation.
  • Noémie2 (facultatif) : Télétransmission par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie des décomptes de remboursement de soins de santé à Humanis. NB : Depuis le 1er janvier 2016, la télétransmission fonctionne pour les indemnités journalières.
  • Tiers payant : permet au participant de ne pas payer les médicaments remboursés par la Sécurité Sociale, les actes de radiologie, laboratoire, kinésithérapie, les auxiliaires médicaux, les soins externes adhérant au système iSanté, et les frais d’optique, dentaires et d’audioprothèse dans le réseau Itelis.

Attention : Si vous présentez votre carte Vitale mais pas votre carte Tiers payant, la télétransmission ne fonctionne pas correctement vers Humanis et vous ne serez pas remboursé. Il en est de même si votre carte Tiers payant est périmée. Si vous êtes dans l’un de ces cas, demandez une facture et envoyez la à Humanis pour être remboursé. En cas d’oubli, envoyez vos relevés de Sécurité Sociale avec une lettre explicative.

Abréviations des tableaux de garanties

  • OPTAM/OPTAM-CP : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – Chirurgie Obstétrique (ex CAS : Contrat d’Accès aux Soins). La loi favorise les remboursements des professionnels de santé du secteur 1 ou du secteur 2 OPTAM/OPTAM-CO. Voir les exemples :
    Prix de la consultation Base de rem-
    boursement SS
    Taux de prise en charge SS Rembour-
    sement SS
    Rembour-
    sement Humanis
    Reste à charge
    Spécialiste
    secteur 1
    28,00 € 28,00 € 70% 18,60 € (-1€) 9,40 € 1 €
    Spécialiste
    secteur 2 OPTAM
    50,00 € 28,00 € 70% 18,60 € (-1€) 31,40 € 1 €
    Spécialiste
    secteur 2
    non OPTAM
    50,00 € 23,00 € 70% 16,10 € (-1€) 29,90 € 5 €

    Pour trouver un médecin du secteur 1 ou du secteur 2 OPTAM/OPTAM-CO (ou CAS), consultez le site ameli-direct.fr.

  • FR: Frais réellement engagés,
  • BR: Base de remboursement SS,
  • MR: Montant du remboursement SS,
  • PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale, 3 269 € pour 2017,
  • SS : Sécurité Sociale,
  • Tranche A: Salaire inférieur au PMSS,
  • Tranche B: Salaire compris entre une et 4 fois le PMSS,
  • Tranche C: Salaire compris entre 4 et 8 fois le PMSS.

Non couverts

  • Contribution forfaitaire de 1 € pour tout acte ou consultation.
  • Franchise de 0,5 € par boite de médicaments et par acte paramédical, et 2 € par transport sanitaire.
  • Baisse de taux appliquée par la SS en cas de non-respect du parcours de santé.

Les garanties comprennent les remboursements de la Sécurité sociale, sauf pour les montants en euros ou en PMSS.

Maladie et maternité

Prestation Taux Maximum
Consultation d’un généraliste OPTAM/OPTAM-CO 100% FR 250% BR
Consultation d’un généraliste non OPTAM/OPTAM-CO
100% FR 200% BR
Consultation d’un spécialiste OPTAM/OPTAM-CO 100% FR 450% BR
Consultation d’un spécialiste non OPTAM/OPTAM-CO
100% FR 200% BR
Petite chirurgie et actes de spécialité OPTAM/OPTAM-CO 100% FR 100% FR
Petite chirurgie et actes de spécialité non OPTAM/OPTAM-CO
100% FR 200% BR
Imagerie médicale et acte clinique d’imagerie OPTAM/OPTAM-CO 100% FR 100% FR
Petite chirurgie et actes de spécialité non OPTAM/OPTAM-CO
100% FR 200% BR
Frais d’analyse et de laboratoire 100% FR 100% FR
Auxiliaires médicaux conventionnés 100% FR 100% FR
Auxiliaires médicaux non conventionnés 95% FR 95% FR (mini 100% BR)
Prothèses auditives, piles et entretiens de la prothèse remboursés SS 100% FR 450% BR
Autre appareillage remboursé par la SS : orthèses, semelles orthopédiques, ceintures lombaires, bas de contention : classe I,II et III… 100% FR 450% BR

Hospitalisation médicale et chirurgicale dont maternité

Prestation Taux Maximum
Honoraires OPTAM/OPTAM-CO 100% FR 100% FR
Honoraires non OPTAM/OPTAM-CO
100% FR 200% BR
Frais de séjour 100% FR 100% FR
Chambre particulière 100% FR 3,5% PMSS/jour
Lit d’accompagnement enfant moins de 12 ans 100% FR 3,5% PMSS/jour
Forfait hospitalier 100% FR 100% FR
Séjour en maison de repos accepté SS 100% FR 100% FR
Participation forfaitaire pour les actes coûteux 100% FR 18 €

Pharmacie et transport

Prestation Taux Maximum
Pharmacie remboursée SS 100% FR 100% BR
ou TFR
Transport remboursé SS 100% FR 100% FR

Optique

Prestations Taux Maximum
Monture 100% FR 150 €
Monture et deux verres simples 100% FR 470 €
Monture, un verre simple et un verre complexe 100% FR 610 €
Monture et deux verres complexes 100% FR 750 €
Monture, un verre simple et un verre très complexe 100% FR 660 €
Monture, un verre complexe et un verre très complexe 100% FR 800 €
Monture et deux verres très complexes 100% FR 850 €
Lentilles remboursées SS 100% FR 100% BR + 12% PMSS/an
Lentilles non remboursées SS 100% FR 12% PMSS/an
Chirurgie réfractive 50% FR 20% PMSS/œil
+ 60% FR 600 €/œil

Nota : Limité à une paire de lunette (Une monture et deux verres) par personne tous les deux ans, sauf en cas d’évolution de la vue et pour les mineurs.

Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est ≤ à +4,00 dioptries.

Verre complexe : verre simple foyer de sphère hors zone de -6,00 et +6,00 dioptries ou de cylindre > à +4,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif.

Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique pour adulte dont la sphère est hors zone de -8,00 à + 8,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif sphérique pour adulte dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 dioptries.

Dentaire

Prestation Taux Maximum
Soins dentaires, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie remboursés SS 100% FR 470% BR
Inlays-Onlays remboursés SS 100% FR 500% BR
Prothèses dentaires remboursés SS :
  • Couronnes, bridges et inter de bridges
100% FR 550% BR
  • Inlay-Cores
100% FR 370% BR
  • Couronnes sur implants
100% FR 550% BR
  • Prothèses dentaires amovibles
100% FR 550% BR
  • Réparations sur prothèses
100% FR 550% BR
Prothèses dentaires non remboursées SS :
  • Couronnes
100% FR 18,6% du PMSS/acte
  • Bridges
100% FR 48,9% du PMSS/acte
  • Réparations (sauf réparations à caractère esthétique)
100% FR 2,2% du PMSS/acte
  • Prothèses dentaires provisoires
100% FR 2,4% du PMSS/acte
Orthodontie remboursée SS 100% FR 550% BR
Orthodontie -18 ans non remboursée SS 100% FR 550% BR re-
constituée
Orthodontie +18ans non remboursée SS 50% FR 250% BR reconstituée
Parodontologie non remboursée SS 50% FR 10% PMSS/an
Endodontie non remboursé par la SS 50% FR 10% PMSS/an
Implant 65% FR 15% PMSS/implant,
6 implants/an
Pilier implantaire 65% FR 10% PMSS/pilier,
6 piliers/an

Divers

Prestation Taux Maximum
Cure thermale remboursée SS 100% FR 12% PMSS/an
Analyses hors nomenclature 50% FR 4% PMSS/an
+ 60% FR 120 €/an
Radiologie hors nomenclature 50% FR 4% PMSS/an
+ 70% FR 70 €/acte et 300 €/an
Péridurale non remboursée SS 50% FR 4% PMSS/an
Psychomotricité, psychothérapie et psychologue 50% FR 7% PMSS/an
+ 60% FR 45 €/séance et 450 €/an
Psychomotricité, psychothérapie et psychologue pour enfant 50% FR 7% PMSS/an
+ 65% FR 50 €/séance et 950 €/an
Ostéopathie, acupuncture, chiropractie, kinésithérapie méthode Mézières 50% FR 7% PMSS/an
+ 70% FR 50 €/séance et 400 €/an
Etiopathie 100% FR 17% PMSS/an
Vaccins prescrits non remboursés SS 100% FR 100% FR
Traitement anti-tabac remboursé SS 70% FR 150 €/an
Pilules contraceptives non remboursées SS 80% FR 60 €/trimestre
Pédicure : ongles incarnés et hallux-valgus 50% FR 6 actes/an
Actes de prévention (Cf. Art. R.871-2 du Code SS) 100% FR 100% FR

Réseau Itelis

Le réseau Itelis3, c’est :

  • le tiers-payant : le salarié n’a plus à avancer la part des dépenses prise en charge par Humanis,
  • 2 100 opticiens, des dentistes, des audioprothésistes (indépendants et enseignes) avec un engagement sur la qualité et des prix négociés (jusqu’à 25% d’économie),
  • la localisation des professionnels Itelis depuis :
    • l’application smartphone « Humanis Appli-Santé » disponible sur l’Apple store ou Google play,
    • votre espace client Humanis.

Suivi des remboursements sur le site internet de Humanis4.

Pour cela, vous devez vous connecter sur le site Humanis: humanis.com, aller dans votre espace client et pour la première connexion, demander vos codes d’accès.

Si les soins qui vous sont prescrits sont peu remboursés ou hors nomenclature :

  • consultez un autre professionnel pour avoir un second devis,
  • demandez un devis de remboursement à Humanis,
  • en cas de difficultés financières, demandez un complément de remboursement aux Fonds sociaux (cf. § Fonds sociaux).

Si vous ou l’un de vos ayants droits a reçu des soins à l’étranger hors de l’Union européenne et de l’Espace Économique Européen, il faut faire une demande de remboursement à la Sécurité Sociale à l’aide du formulaire CERFA 12267*04. Ensuite, soit automatiquement par Noémie soit sur demande, Humanis complétera ce remboursement.

Frais de santé – Vivalia de Réhalto

Vivalia est un service d’accompagnement à la réintégration professionnelle après un arrêt de travail de plus de trois mois. Ce service est proposé par Humanis et assuré par des professionnels de Vivalia, une structure indépendante. Les professionnels de Vivalia :

  • apportent une aide psychologique aux salariés pour reprendre leur travail après un long arrêt de travail,
  • interviennent auprès de la société pour prévenir et résoudre les difficultés liées à cette reprise du travail.

La procédure suivie est la suivante :

  • Humanis contacte le salarié et avec son accord mandate Vivalia,
  • Vivalia contacte le salarié, lui rend visite et prépare un plan de réadaptation,
  • Humanis approuve le plan,
  • Vivalia accompagne la réintégration professionnelle du salarié.

Frais de santé – Cotisations

Cotisation globale5 : 3,52% TA + 2,44% TB.

Répartition des cotisations Employeur Salarié
Salarié ne relevant pas de l’AGIRC (jusqu’à IV.1) 55% 45%
Salarié relevant de l’AGIRC (à partir de IV.2) 50% 50%

Frais de santé – Dispense d’adhésion

Conditions requises pour une dispense d’adhésion au contrat frais de santé6 :

  • le salarié dont le conjoint travaille chez Thales ou bénéficie par son employeur d’une couverture familiale obligatoire,
  • le salarié qui bénéficie déjà lors de son embauche d’une couverture prévoyance complémentaire à titre individuel ; dans ce cas, la dispense d’adhésion au régime Thales est possible jusqu’à l’échéance de sa couverture individuelle,
  • le salarié bénéficiaire de la CMU ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

La demande de dispense d’adhésion doit être adressée chaque année par écrit au service administration-paie, au plus tard le 31 octobre, avec une attestation de situation : ayant droit d’un autre régime de santé familial obligatoire, assurance soin de santé individuelle, bénéficiaire CMU…

Le salarié ayant demandé une dispense d’adhésion a le droit de ré adhérer au contrat de frais de santé.

Incapacité de travail – Invalidité – Garanties

Un régime unique obligatoire.

La garantie incapacité de travail – invalidité7 a pour objet le versement d’indemnités, sous déduction de celles de la Sécurité Sociale :

  • aux salariés bénéficiant des indemnités journalières de la Sécurité Sociale au titre de la maladie ou au titre d’accident de travail ou de maladie professionnelle,
  • aux bénéficiaires d’une pension d’invalidité d’incapacité ou rente d’incapacité permanente de la Sécurité Sociale.

Le montant de ces indemnités est :

Garantie en pourcentage du salaire brut Sans enfant Un enfant Deux enfants Trois enfants et plus
Incapacité temporaire 80% 85% 90% 95%
Reprise d’activité à temps partiel 75% 80% 85% 90%
Invalidité 1ère catégorie 60% 65% 70% 75%
Invalidité 2ème catégorie 80% 85% 90% 95%
Invalidité 3ème catégorie 100% 100% 100% 100%

Les rentes sont revalorisées chaque année en fonction de la variation du point de retraite AGIRC.

Incapacité de travail – Invalidité – Cotisations

Du niveau I1 à IV1 Du niveau IV2 à ingénieurs et cadres
Salarié Employeur Salarié Employeur
Tranche A 0,248% 0,518% 0% 0,766%
Tranche B 0,290% 0,364% 0,654% 0%
Tranche C 1,162% 0%

Les cotisations sont appelées à 105%, c’est à dire majorées de 5%.

Décès – Garanties

Un régime de base obligatoire avec deux options à choisir après le décès par les bénéficiaires8.

Option 1 du régime de base obligatoire : Capital seul en pourcentage du salaire annuel brut

Montant
Célibataire, veuf, divorcé et sans enfant à charge 250%
Marié ou pacsé sans enfant à charge 300%
Célibataire, veuf, divorcé, marié ou pacsé avec un enfant à charge 360%
Par enfant supplémentaire à charge 60%

Option 2 du régime de base obligatoire : Capital et rente éducation en pourcentage du salaire annuel brut

Montant
Capital 150%
Rente par enfant de 0 à 11 ans 10%
Rente par enfant de 11 à 19 ans 15%
Rente par enfant de 19 à 21 ans (26 ans si études) 20%
Rente par enfant de plus de 21 ans handicapés à 80% 20%

Compléments au régime de base obligatoire :

Invalidité absolue et définitive: Versement anticipé du capital décès et/ou de la rente éducation.

Décès accidentel: + 200% du salaire annuel brut.

Décès simultané du participant et de son conjoint : 50% du capital de l’option 1.

Frais d’obsèques du salarié, d’un enfant ou du conjoint : 75% du PMSS.

Rente pour enfant handicapé: 500 € / mois

Rente de conjoint de 8% du salaire jusqu’à l’âge normal de paiement de la pension de réversion.

Options complémentaires facultatives

Capital supplémentaire décès 100%, 200%, 300% ou 400% du salaire annuel brut.

Capital supplémentaire décès accidentel 100% du salaire annuel brut.

Notas :

La rente éducation est soumise à l’impôt sur les revenus pas le capital décès. Humanis réalise des simulations pour aider le bénéficiaire à choisir son option.

Un changement d’option nécessite un examen médical sauf en cas de changement de situation familiale.

Certaines options facultatives (Sécurissimo vie, ancienne rente de conjoint…) ne peuvent plus être souscrites mais sont maintenues pour ceux qui les avaient choisies.

Décès – Cotisations

Du niveau I1 à IV1 Du niveau IV2 à ingénieurs et cadres
Tranches de salaire Salarié Emplo­yeur Salarié Emplo­yeur
Régime obligatoire A 0,269% 0,518% 0% 0,787%
B 0,021% 0,029% 0,050% 0%
C 0,631% 0%
Capital sup­plé­men­taire 100% A et B 0,259% 0% 0,259% 0%
Capital supplé­mentaire 200% A et B 0,518% 0% 0,518% 0%
Capital supplé­mentaire 300% A et B 0,776% 0% 0,776% 0%
Capital supplé­mentaire 400% A et B 1,035% 0% 1,035% 0%
Capital supplé­mentaire décès accidentel A et B 0,062% 0% 0,062% 0%

Les cotisations sont appelées à 105%, c’est à dire majorées de 5%.

Dépendance – Garanties

Régime9 assurant une rente en cas de dépendance totale ou partielle. Ce régime est basé sur des points versés sur un compte personnel du salarié géré par l’OCIRP, points qui restent acquis au salarié après son départ de la société.

Dépendance totale (GIR 1 et 2)

Rente annuelle = Nb points x Valeur de service du point

Valeur 2016 de service du point = 1,145 €

Rente minimum garantie au 1/1/2016 = 297 € / mois

Nota : La rente minimum couvre la dépendance précoce. Elle n’est attribuée qu’aux personnes de 75 ans maximum n’ayant pas cessé de cotiser.

Dépendance partielle (GIR 3)

Rente annuelle = 25% Rente annuelle dépendance totale

Options facultatives

Extension salarié : rente minimum garantie de 450 € / mois

Extension conjoint : rente minimum garantie de 153 € / mois

Garantie assistance

Service d’information générale et de prévention,

Accompagnement en cas de dépendance d’un proche,

Organisation d’interventions en cas de dépendance du participant.

Dépendance – Cotisations

Employeur Salarié
Régime obligatoire 0,105% PMSS 0,195% PMSS
Extension salarié 0,300% PMSS
Extension conjoint 0,300% PMSS

Nb de points = Cotisation annuelle / Valeur d’achat du point

Régime obligatoire : Valeur 2016 d’achat du point = 0,942 €

Extensions facultatives et droit de suite retraités: Valeur d’achat du point en fonction de l’âge

Les points acquis alimentent un compte personnel du salarié.

Le compte des points reste acquis après le départ de la société. Dans un délai de 6 mois, l’ex salarié peut demander à l’organisme assureur, l’OCIRP, le maintien de ses cotisations à titre individuel.

Pour plus de renseignements

Sécurité Sociale

www.ameli.fr

Humanis

Régime Thales – 93, rue Marceau – 93187 Montreuil Cedex

Tél. 0-969-39-74-74 (appel non surtaxé) 8 heures – 18 heures

Tél. 24h/24 pour le suivi des remboursements : 0 820 905 456 (n° indigo)

Site internet : www.humanis.com

Mail : contact-assure-gc@humanis.com

Fax pour prise en charge hospitalière : 01-58-82-40-39

Fax pour devis dentaire : 01-58-82-40-41

Mél pour devis dentaire : devis.dentaire@humanis.com

Dépendance : dependancethales@humanis.com

Action sociale Humanis : 0-972-72-23-23

Réseau d’opticiens Itélis

  • Application smartphone « Humanis Appli-Santé » disponible sur l’Apple store ou Google play,
  • Espace client Humanis.

Administration-paie

Accueil Salarié de 8h30 à 18h au 328 23 23 (01 70 28 23 23) ou par mail : paie@thalesgroup.com

OCIRP

10, rue Cambacérès – 75008 PARIS – www.ocirp.fr

Tél. : 0 820 000 536 (n° indigo)

Vivalia de Réhalto

1 av du Général de Gaulle – 92074 Paris La Défense Cedex – Tél : 01-42-91-85-00 – www.rehalto.com

Notes et références

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11 commentaires à propos de “Santé et prévoyance”

  1. Pour les remboursements d’optique, le cas verres sans monture ne figure pas.
    Je voudrais bien savoir comment on est remboursé si on change uniquement de verres (cas tout à fait réaliste).
    Merci d’avance.

    • La notice d’Humanis nous donne le remboursement d’un équipement – monture et deux verres – en précisant seulement que le remboursement de la monture est plafonné à 150 €. Je leur pose la question et vous donnerai la réponse.

      • Voici la réponse d’Humanis à votre interrogation :
        Dans l’exemple cité et sauf si une monture est déjà remboursée au préalable dans la période des 24 mois , notre remboursement serait de 470 € maxi pour les deux verres.
        Toutefois, si l’assuré achète une monture à date ultérieure et dans la période des 24 mois, il ne pourra pas prétendre au 150 € indiqué dans le contrat : ce montant étant déjà inclus dans les 470 €.
        Bien cordialement

  2. Précision ! le Maximum, ce n’est pas la somme max remboursée par la mutuelle, mais la somme max remboursée au total.
    Exemple de remboursement pour des frais dentaires :
    Prestation = Inlays-Onlays remboursés SS, Maximum = 500% BR
    Si Montant=390,00 €, BR=40,97 €
    La sécu rembourse 40,97 x 0,70 = 28,68 €
    La mutuelle rembourse 40,97 x 5 – 28,68 = 176,17

  3. Excellent travail, je n’ai pas de remarque mais je n’ai pas vérifié les éléments détaillés.
    Juste une chose : le dernier lien vers la notice OCIRP n’est pas actif

  4. Bonjour,

    Quelques ajouts et/commentaires :
    – Dans la fiche de remboursements de prestations, il y a deux fois ( pavé pharmacie et transport ), pharmacie remboursée SS , sur les deux lignes !. avec un montant maximum de remboursement différent .
    – Pourrait-on mettre une légende pour l’optique concernant la définition de verres simples, complexes ou très complexes ?
    – Pour le remboursement des soins à l’étranger, si je ne trompe pas, le CERFA 12267*.03 n’est pas obligatoire pour les pays faisant partie de l’Europe . Si oui, a préciser .
    – Pour la dispense d’adhésion aux frais de santé, est-il possible de préciser les conditions exceptionnelles de ré-adhésion, même en cours d’année ( sans attendre la clôture de la campagne du mois d’octobre ) ?
    – Pour l’incapacité de travail, tous les salariés en situation de mi-temps thérapeutique doivent bénéficier d’une subrogation. Il n’y a donc pas , dans ce cas, et uniquement dans ce cas, de retenues d’indemnité journalières sur le bulletin de salaire durant cette période d’arrêt .
    – Peut-être, peut-on rajouter un pavé pour les salariés THALES qui liquide leur retraite, en indiquant la participation possible de THALES sur les cotisations, ainsi que le lien pour accéder au dossier HUMANIS Retraite ?

    Merci pour cette fiche complète et extrêmement utile….

    • Merci pour ces remarques :
      – Dans le tableau « pharmacie et transport », le deuxième ligne ne concernait pas la pharmacie mais le transport. C’est corrigé.
      – Ajout d’une légende pour expliquer les verres simples… Fait.
      – Pour les mi temps thérapeutiques et d’une manière générale les arrêts de travail, la télétransmission Noémie est désormais étendue aux indemnités journalières de la sécurité sociale. Je l’ajoute dans le texte.
      – Pour les soins reçus à l’étranger, effectivement le formulaire n’est demandé que pour les pays hors UE et EEE. La précisions est ajoutée.
      – Pour les conditions de ré-adhésion après une dispense, la loi est claire, c’est de droit mais il nous faut en vérifier l’interprétation par Thales !
      – Enfin nous ajouterons prochaine ment une page dédiée aux retraités Thales.

  5. Pour ma part , tout semble parfait.
    par contre serait-il possible de mettre un encart pour les retraites ou futurs retraites concernant la mutuelles , prix , choix pour les garanties

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